Farmacoutilizzazione e consumo di risorse sanitarie nei pazienti in terapia con anticoagulanti orali: il progetto Nemawashi

La terapia anticoagulante è il trattamento d’elezione nella prevenzione dell’ictus in pazienti con fibrillazione atriale e nel trattamento e nella prevenzione delle recidive dell’embolia polmonare (EP) in pazienti con o senza trombosi venosa (TVP). Gli anticoagulanti, che da decenni vengono utilizzati per la prevenzione o il trattamento delle malattie tromboemboliche, sono gli antagonisti della vitamina K (derivati cumarinici – AVK: warfarin e acenocumarolo), che agiscono inibendo la sintesi dei fattori della coagulazione vitamina K dipendenti (II, VII, IX e X) e delle proteine anticoagulanti C e S, mediante l’inibizione competitiva dell’enzima epossido-reduttasi.

A fronte della loro comprovata efficacia nella prevenzione del rischio tromboembolico nei pazienti con fibrillazione atriale, gli AVK presentano importanti limitazioni riconducibili alle loro caratteristiche farmacocinetiche e farmacodinamiche, che ne rendono difficoltoso l’impiego nella pratica clinica.

Questo studio si è posto in primo luogo l’obiettivo di condurre un’analisi di farmacoutilizzazione al fine di misurare il grado di trasferimento delle raccomandazioni terapeutiche all’uso dei NAO in un setting di normale pratica clinica (real-world data).

Un ulteriore obiettivo dello studio è stato quello di valutare il consumo di risorse sanitarie e relativi costi di trattamento a carico del SSN nei pazienti in trattamento con anticoagulanti orali.

Nel corso dell’ultimo decennio la ricerca farmacologica ha portato allo sviluppo di nuovi farmaci anticoagulanti orali. Fanno parte di questa classe di farmaci: gli inibitori del fattore Xa (FXa), rivaroxaban, apixaban ed edoxaban, e gli inibitori diretti della trombina (DTIs) dabigatran.

I criteri di utilizzo dei nuovi anticoagulanti orali (NAO) sono stati definiti dall’Agenzia Europea dei Medicinali (EMA) e successivamente recepiti dall’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA). Dal dicembre 2013 in Italia sono tre i NAO prescrivibili e rimborsabili dal Sistema Sanitario Nazionale (SSN) per la profilassi delle tromboembolie nella fibrillazione atriale non valvolare (FANV): dabigatran, rivaroxaban e apixaban.

Attualmente AIFA ha vincolato l’erogabilità̀ dei NAO con il SSN sia alla prescrizione di centri ospedalieri autorizzati individuati dalle Regioni sia alla compilazione di un piano terapeutico redatto online solo da specialisti (cardiologi, neurologi, internisti, geriatri, ematologi).

Il percorso clinico-valutativo relativamente all’identificazione dei pazienti con FANV che possono beneficiare del trattamento con NAO comporta i seguenti passaggi: valutare se i NAO sono controindicati, calcolare la clearance della creatinina (mediante la formula di Crockroft-Gault), valutare il rischio tromboembolico ed emorragico del singolo paziente facendo riferimento alle scale di rischio (CHA2- DS2-VASc e HAS-BLED risk-scores), valutare e gestire la terapia in caso di passaggio da AVK a NAO e, infine, considerare i criteri di scelta del dosaggio.

I criteri per l’eleggibilità per la prescrizione e rimborsabilità dei NAO indicati da AIFA non devono essere tutti soddisfatti contemporaneamente, ma è sufficiente che il paziente sia eleggibile o per score CHA2DS2VASc ≥1 (per dabigatran, apixaban ed edoxaban) e CHA2DS2VASc ≥3 (per rivaroxaban) e contemporaneamente HASBLED >3 oppure per INR (International Normalized Ratio, Rapporto Internazionale Normalizzato) instabile negli ultimi sei mesi con tempo in range terapeutico (TTR) <70% (per dabigatran, apixaban ed edoxaban) e <60% (per rivaroxaban), oppure per difficoltà oggettive nella gestione del monitoraggio della terapia anticoagulante orale classica.

Con il supporto di: